Reisvaccinatie formulier Stap 1 van 4 25% Persoonlijke gegevensVoornaam Achternaam(Vereist) Geslacht(Vereist) Man Vrouw Straatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Toevoeging Woonplaats(Vereist) Postcode(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)E-mailadres(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ ReisgegevensReden reis(Vereist)VakantieBezoek familie/kennissenMigratieWerk/stageVertrekdatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Bestemming 1(Vereist) Verblijfsduur(Vereist) Bestemming 2 Verblijfsduur Heeft u een tussenlanding? Zo ja waar?(Vereist)Route/tussenstops/overige landen(Vereist)Verblijfsduur tussenstops overige landen Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld) Accommodatie(Vereist)HotelAppartementCampingSchipFamilie/kennissenLokale bevolkingActiviteitenVerblijf op hoogte (>2500m)Omgang met dierenMedische handelenNiet van toepassing Groepsreis Individueel VaccinatiegegevensBent u al eerder gevaccineerd?(Vereist) Ja Nee Welke vaccinaties heeft u gehad? Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Ja Nee OpmerkingHeeft u een (geel) vaccinatie boekje?(Vereist) Ja Nee Heeft u eerder malariapillen gehad?(Vereist) Ja Nee Welke? Medische gegevensLijdt u aan een ernstige ziekte? Ja Nee Bent u onder controle van een specialist? Ja Nee Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):Depressie of psychische problemen?(Vereist) Ja Nee Diabetes mellitus (suikerziekte)?(Vereist) Ja Nee Epilepsie?(Vereist) Ja Nee Hartziekten?(Vereist) Ja Nee Hepatitis?(Vereist) Ja Nee HIV/AIDS?(Vereist) Ja Nee Longziekten?(Vereist) Ja Nee Maag/darmklachten of -operaties?(Vereist) Ja Nee Nierziekten?(Vereist) Ja Nee Psoriasis?(Vereist) Ja Nee Is uw milt verwijderd?(Vereist) Ja Nee Gebruikt u regelmatig medicijnen?(Vereist) Ja Nee Welke?Gebruikt u de pil?(Vereist) Ja Nee Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?(Vereist) Ja Nee Geeft u borstvoeding?(Vereist) Ja Nee Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?(Vereist) Ja Nee Welke?Bent u allergisch voor andere stoffen?(Vereist) Ja Nee Welke?Hierbij verklaar ik dat ik het formulier naar waarheid heb ingevuld(Vereist)JaTweede keuzeDerde keuzeRecaptchaNameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
