Reisvaccinatie formulier Stap 1 van 4 25% Persoonlijke gegevensVoornaamAchternaam*Geslacht*ManVrouwStraatnaam*Huisnummer*ToevoegingWoonplaats*Postcode*Telefoonnummer*E-mailadres* Geboortedatum* ReisgegevensReden reis*VakantieBezoek familie/kennissenMigratieWerk/stageVertrekdatum* Bestemming 1*Verblijfsduur*Bestemming 2VerblijfsduurHeeft u een tussenlanding? Zo ja waar?*Route/tussenstops/overige landen*Verblijfsduur tussenstops overige landenVerblijfsomstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld)Accommodatie*HotelAppartementCampingSchipFamilie/kennissenLokale bevolkingActiviteitenVerblijf op hoogte (>2500m)Omgang met dierenMedische handelenNiet van toepassingGroepsreisIndividueel VaccinatiegegevensBent u al eerder gevaccineerd?*JaNeeWelke vaccinaties heeft u gehad? Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?JaNeeOpmerkingHeeft u een (geel) vaccinatie boekje?*JaNeeHeeft u eerder malariapillen gehad?*JaNeeWelke? Medische gegevensLijdt u aan een ernstige ziekte?JaNeeBent u onder controle van een specialist?JaNeeHebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):Depressie of psychische problemen?*JaNeeDiabetes mellitus (suikerziekte)?*JaNeeEpilepsie?*JaNeeHartziekten?*JaNeeHepatitis?*JaNeeHIV/AIDS?*JaNeeLongziekten?*JaNeeMaag/darmklachten of -operaties?*JaNeeNierziekten?*JaNeePsoriasis?*JaNeeIs uw milt verwijderd?*JaNeeGebruikt u regelmatig medicijnen?*JaNeeWelke?Gebruikt u de pil?*JaNeeBent u zwanger of is er zwangerschapswens?*JaNeeGeeft u borstvoeding?*JaNeeBent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?*JaNeeWelke?Bent u allergisch voor andere stoffen?*JaNeeWelke?Hierbij verklaar ik dat ik het formulier naar waarheid heb ingevuld*JaTweede keuzeDerde keuzeRecaptchaCommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
