InschrijfformulierWoont u in Bergambacht of Ammerstol of komt u hier wonen? Dan kunt u dit inschrijfformulier invullen. Het verzoek is om uw huisarts in te lichten over de inschrijving bij ons in de praktijk. Stap 1 van 7 14% PersoonsgegevensGeslacht*ManVrouwAchternaam*MeisjesnaamVoorlettersRoepnaam*Geboortedatum* GeboorteplaatsBeroepBurgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam*Huisnummer*Postcode*Woonplaats*Telefoonnummer*MobielE-mail* Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar*Verzekeringsnummer*Verzekering begindatum* BurgerServiceNummer*Documentnummer legitimatie*Soort legitimatie*Bijvoorbeeld: Rijbewijs Paspoort Identiteitskaart Vreemdelingen document Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaamAdresPlaatsTelefoonnummerE-mail Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadresNaamAdresTelefoonnummerPlaatsE-mail Medische gegevensBent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking Gebruikt u medicijnen?*JaNeeNaam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen? Welk geneesmiddel geeft problemen?Welk probleem heeft u? Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?*JaNee Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?SuikerziekteBij uJaNeeIn uw familieJaNeeHart/vaatziekteBij uJaNeeIn uw familieJaNeeNierziekteBij uJaNeeIn uw familieJaNeeHoge bloeddrukBij uJaNeeIn uw familieJaNeeAstma of COPDBij uJaNeeIn uw familieJaNeeEpilepsieBij uJaNeeIn uw familieJaNeeAndere ziektenBij uIn uw familie Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?JaNeeWelke?Krijgt u een griepvaccinatie?JaNeeWaarom?Bent u onder behandeling van een specialist?JaNeeBij wie / welk ziekenhuisBent u wel eens geopereerd?JaNeeWaaraan en wanneer?Heeft u ooit een ongeval gehad?JaNeeWanneer?Zijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen*Ik geef toestemmingIk geef geen toestemmingGegevens opvragen bij uw vorige huisarts*Ik geef toestemmingIk geef geen toestemmingGegevens beschikbaar stellen aan het LSP (Landelijk Schakel Punt)*Ik geef toestemmingIk geef geen toestemmingKlik op onderstaande link voor verdere informatie: https://kennisbank.patientenfederatie.nl/app/answers/detail/a_id/471/~/landelijk-schakelpunt-%28lsp%29Overige opmerkingenIk ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven** Ja RecaptchaNameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
